2) Каков Ваш возраст и Ваша дата рождения?
__________________________________________(ДД/ММ/ГГГГ)
3) Ваша национальность (русский, украинец, татарин, немец и т.д.)
_________________________________________________________________
4) Есть ли у вас какие-нибудь хронические заболевания, например,
сахарный диабет,
гипертоническая болезнь,
не перенесли ли Вы инфаркт или инсульт в прошлом,
не было ли у Вас злокачественных новообразований
другое _______________________________________________________________
5) Отмечаются ли у вас в настоящее время какие-либо нарушения памяти?
если ДА, опишите подробнее____________________________________________________________________
6) Могли бы Вы сдать образец крови для генетического анализа?
7) Каким образом вы хотите получать информацию о дальнейшем развитии этого исследования?
Благодарим Вас за ответы на наши вопросы.
Оставьте нам, пожалуйста, вашу контактную информацию для связи:
тел.__________________________________________________
адрес__________________________________________________________индекс___________________
(другое, например, e-mail_______________________________________________________)